太原天使儿童医院
2019-01-19
▼临床特点 ADHD常开始于儿童期，在男孩中比女孩中更常见。ADHD尚无治疗方法，但有不同的治疗可帮助改善患儿的症状和行为。目前针对儿童ADHD诊断和治疗将目标年龄设定为4~18岁，不同年龄段的患儿处理方法也不尽相同。另外，对于没有达到ADHD诊断标准，但是存在注意缺陷或多动现象的儿童，也可以进行行为学干预。
4~18岁儿童及青少年如果出现可疑的学习能力或行为异常、注意力不集中、多动或易冲动，都应该进行ADHD评估。ADHD在儿童和青少年中发病较高，我国儿童ADHD总体患病约为5.7%，但是大量的ADHD患儿没有接受正规的诊断和治疗，因为他们的症状可能会被家长当成“淘气”或“活泼”而不去就诊。目前对于ADHD已经建立了较为完善的治疗系统，及时发现症状和确诊有利于改善患儿的身心生长发育。
▼诊断标准 ADHD的诊断标准建议使用第五版《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-V）标准。2013年出版的第五版（DSM-V）中对于ADHD分类的原则基本与2000年出版的第四版修订版DSM-IV-TR一致，但是进行了小幅修改，例如要求ADHD症状年龄在12岁以内，而DSM-IV-TR则要求在7岁以内。
对于年龄小于17岁的儿童，DSM-V的ADHD诊断标准要求：有至少6种多动和冲动症状，或者至少6种注意力缺陷症状。对于年龄大于等于17岁的青少年和成人，需要有至少5种多动和冲动症状，或者至少5种注意力缺陷症状。
多动/冲动或注意力缺陷的症状必须满足：①经常出现②在至少2种的环境中出现(例如学校和家庭)③至少持续6个月④在12岁之前出现⑤损害学业活动、社交活动或职业活动的功能⑥对于儿童发育水平而言是异常的。
另外，必须排除能够对症状做出解释的其他躯体、情境或精神卫生问题。
ADHD应该被视为一种慢性疾病，患有ADHD的儿童和青少年需要特殊医疗护理。目前对于ADHD的治疗可以缓解症状，但是通常不能治疗，因此ADHD会在很长时间内对患儿产生影响。
▼治疗原则 对于ADHD的治疗根据患儿的年龄而定。未治疗的ADHD患儿比经治疗的ADHD患儿更容易在学校遇到困难、抑郁或发生意外事故。
学龄前儿童（4~5岁）的一线治疗为父母和老师指导下的行为干预，行为干预没有明显改善或者存在中到重度功能障碍者可以使用利他林等药物治疗。
对于小学儿童（6~11岁）则应使用药物和/或行为干预，较好同时进行。中枢兴奋剂类药物的治疗证据较强，其次按证据强度依次为托莫西汀、缓释胍法辛、缓释可乐定。
对于青少年（12~18岁）ADHD患者也可使用药物和/或行为干预，二者结合效果较好，但是开具药品处方时应确认患儿同意配合服药治疗。
▼行为干预 行为干预包括调整物理和社会环境，旨在通过使用奖励和非惩罚性措施改变行为。用于ADHD儿童的行为干预方法包括正性强化法、暂时隔离法、反应代价法(出现不当行为或问题行为时撤回奖励或权利)，和代币制方法(一种结合正性强化和反应代价的方法)。对于学龄前ADHD儿童，初始治疗干预采用行为干预优于药物治疗；对于学龄期儿童和青少年，行为干预是药物治疗的辅助手段。行为干预也可用于存在注意力缺乏、多动或冲动表现但不满足ADHD诊断标准的儿童。
行为干预需要对患儿的父母、老师进行培训，在家庭和学校环境下进行行为干预，另外还可以开展同伴组会，进行社交能力训练。
▼药物治疗 医师可以通过细致的剂量调整达到较大药效同时较小化药物的不良反应。
推荐用于治疗ADHD的中枢兴奋剂包括哌甲酯长效制剂（专注达）、哌甲酯短效制剂（利他林）、右哌甲酯（我国尚未上市）。常见的不良反应为：食欲下降、腹痛、头痛、失眠。ADHD的多模式治疗研究（MTA）发现，神经兴奋剂会导致生长速度减慢，神经兴奋剂导致的身高偏低大约在1~2cm范围内。另外，严重但不常见的不良反应还有幻觉和其他精神症状。
选择性去肾上腺素再摄取抑制剂托莫西汀（择思达）的不良反应包括嗜睡、消化道不适、纳差、出现自杀意念（较不常见）和肝炎（罕见）。
中枢去肾上腺素调节药物如缓释胍法辛、缓释可乐定的不良反应为嗜睡和口干。
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