太原天使儿童医院

2018-06-10

　　其实，我们每个人在生活中都或多或少地需要结构化，例如，家里的东西要放在固定的地点，家庭成员越多的家庭越需要物品放置的合理和固定；睡觉之前要完成洗澡、刷牙和上厕所等一系列的程序等。只是我们“正常人”有直觉和想象力，以及逻辑思维和按照一定顺序完成完成一系列活动的能力，所以，只要稍加练习就可以不加思索地完成这些活动。

　　但是大多数ASD儿童缺乏以上提到的那些能力，因此，我们需要为他们创造一个明白的外部环境，帮助他们结构化他们的日常生活以及训练他们的认知能力，以使他们明白他们所处的环境，提高他们的独立性和控制他们自己生活的能力。

　　根据Schopler，Brehm和Kinsbourne进行的针对实施结构化和非结构化教学的ASD儿童对比结果的研究表明，在结构化教学中的ASD儿童比非结构化教学中的ASD儿童表现的要好。而且，对于功能发育水平较低的ASD儿童，越缺乏结构化的学习环境，他们的行为越缺少条理性。

　　多年来，以邹小兵为代表的一些专业人员积较推广TEACCH（结构化教学是TEACCH的一部分）。华夏出版社也出版了一本由美国TEACCH团队编写的，比较全面介绍TEACCH的书籍《孤独症和相关沟通障碍儿童治疗与教育》。

　　但遗憾的是，由于缺乏实施结构化教学的土壤，以及资金、标准化图片、人才、知识，尤其是具体的实施办法的匮乏，结构化教学在开展的并不普遍。但结构化教学所倡导的个别化、结构化、视觉化、预知、ASD儿童独立性的培养以及干预应在自然场所中进行的理念，对于ASD儿童来说又非常重要。

　　那么，言归正传，结构化教学可以改善ASD儿童的哪些问题行为呢？（我将在以后的文章中陆续介绍如何利用结构化教学改善以下的问题行为）

　　不知道一定的活动要发生在一定的场所，如吃饭不分场合和地点；随地大小便，东西乱扔乱放等。

　　图片来自：http://nouw.com/%C3%A4tst%C3%B6rd/ata-vid-dator-7194404

　　我们大多数人或多或少地有在在床上、电视或电脑前吃饭的经历，但我们”正常人“较为灵活，知道我们应该在饭桌前吃饭，在其他地方吃饭只是小概事件。但对于一个ASD儿童，如果一个家长允许他在电脑前吃饭，另外一个不允许，或者一个人有时候允许，有时候不允许，就会使他产生很大的困惑。

　　卡勒今年八岁，有孤独症和严重的智力障碍。由于父母的坚持，卡勒在普通学校随班就读。有一段时间，卡勒经常跑进教室或学校的操场上小便。卡勒不知道小便等活动是一种私密的行为，只能在厕所进行。在教室和公共场合小便是一种不适当的行为。

　　孩子不能地管理自己的时间，如找不到有益的活动，到处跑来跑去。对于高智能的ASD儿童，在他们随班就读前，即使已经学会了阅读，并且能够听从指令，家长较好也要根据学校的日课表，做成可视化日课表，这样可以在很大程度上减轻他的负担，使他有更多的精力专注于其他活动。

　　如果我们不能帮助他们结构化他们的生活，任由他们做他们自己喜欢的活动，那么他们就有很大的可能性选择低功能。

　　艾米力是一个14岁的男孩，有孤独症和中度智力障碍。如果没有学校老师和可视日课表的帮助，他在学校里愿意做的活动就是看电脑里的短片。

　　注意力和忍耐力差，不能安静地坐下来，完成一项活动。

　　注意力、忍耐力的训练以及学习习惯的养成，包括成年人和学生一对一学习，和孩子自己独立完成学习或活动，需要在孩子很小的时候就开始训练。较早的作业可以是手工精细和非语言逻辑思维训练，如把东西放入瓶子或盒子中，然后再慢慢过渡到分类、配对等认知能力的练习。

　　个人生活技能差，如不能独立地完成上厕所，穿衣等一系列连续动作，或者在做这些活动时，发生顺序错误或经常漏掉一些步骤。对于大龄ASD儿童，在没有人帮助的情况下，不能完成购物、做饭等一些生活基本技能。

　　图片来自：https://se.dreamstime.com/arkivfoto-barn-little-toalett-image1883722

　　一些ASD儿童，尤其是处在发育早期的ASD儿童，虽然在视觉流程图和成年人的的帮助下，学会了诸如上厕和穿衣的一系列动作，但他们并不能明白动作之间的相互关系和做这些动作背后真正的原因。

　　艾米力，16岁，有孤独症和严重的智力障碍。艾米力从进入学校开始就在如厕提示图和老师口头提示的帮助下学习上厕所的整套动作，因此，尽管艾米力有严重的智力障碍，但仍能按照正常的顺序完成上厕所的动作。艾米力在学校不使用尿布，他上厕所的时间是老师根据他前一次上厕所的时间决定，因此，他上厕所的时候老师要看他是否解出来，以确定他下一次上厕所的时间。有一次，西蒙上厕所时没有解出来，但是他仍然冲了马桶。

　　虽然没有大小便，但西蒙仍然冲厕所的原因是他不明白冲厕所的原因，而是习惯性地做了他被教的动作。

　　对于理解力差的孩子，不要试图告诉他解大小便就冲水，不解就不用冲水这个道理，他理解不了，反而更加困惑。正确的做法是，不管他解没解都由他冲水就是啦。

　　在口语表达方面，他们没有口语表达能力，或只有有限的听说能力；在语言的理解方面，他们或全听不懂别人说的话，或只能听懂个别的单词或句子。他们在去看病、牙医、饭店用餐、公园玩等活动时会产生问题行为。

　　图片来自：http://www.vetenskaphalsa.se/hur-paverkas-sma-barn-av-foraldrarnas-levnadsvanor/

　　埃利亚斯，9岁，孤独症和中度到重度智力障碍。每次和埃利亚斯出去前，都需要事先做活动图表，尤其是必须通过照片告诉他去的地点，否则他就会认为他们去的地方是他想去的地方。在经历了几次的暴力行为之后，老师终于明白埃利亚斯在到达活动地点之后出现的暴力行为的真正原因。

　　以上我只简单介绍了结构化教学在改善ASD儿童问题行为方面的一些例子。事实上，就像瑞典孤独症医生HeleneTranquist在《VAD?RTEACCH?》（2006），（《什么是TEACCH？》）中描述的那样，结构化教学涉及日常生活的功能范畴。且利用结构胡教学可以穿起ASD孩子的日常生活，穿起他们训练的碎片。。。。。。

　　对结构化教学感兴趣的同学，敬请关注我近期的文章，也可以购买华夏出版社出版的《孤独症和相关沟通障碍儿童治疗与教育》，非常好的理念和教学方法。书中没有结构化教学具体的实施方法，我可以补充介绍一些。

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